Principi generali
La terapia farmacologica in psichiatria è materia estremamente complessa.
In questa sezione proveremo a descrivere i principi generali che guidano l'impostazione della terapia farmacologica, in modo da fornire una guida per comprendere meglio le prescrizioni del medico. Questa guida è ovviamente di carattere generale e non può sostituirsi al giudizio del curante.
Prescrizioni Off-Label
In poche branche mediche come nella psichiatria le prescrizioni farmacologiche non rispettano le indicazioni ufficiali delle agenzie regolatorie.
Brevemente, quando un farmaco entra in commercio, le agenzie regolatorie indicano per quali patologie quel farmaco può essere indicato in base a dei criteri scientifici. Tuttavia in alcuni casi molti farmaci possono essere utilizzati al di fuori delle loro indicazioni ufficiali (prescrizione "off-label") se tale utilizzo sia supportato nella letteratura scientifica.
La pratica off-label in psichiatria è spesso giustificata dal fatto che i farmaci psichiatrici non sono da intendersi come specifici per una determinata "diagnosi" (non esistono cioè farmaci "anti-schizofrenia", "anti-bipolare" etc..), piuttosto ciascun farmaco agisce su una o più "dimensioni" sintomatologiche (ansia, depressione, ideazione delirante, aggressività etc..) che non rispettano i confini diagnostici dei manuali. Così, un farmaco "antipsicotico" che abbia un'indicazione ufficiale per il trattamento della schizofrenia, può essere utilizzato, grazie alle sue proprietà ansiolitiche, in un grave disturbo d'ansia resistente ai comuni trattamenti. I termini "antipsicotici" "antidepressivi" o "stabilizzanti del tono dell'umore" indicano solo l'utilizzo principale di un farmaco, e rappresentano solo un sistema di classificazione più utile ai medici che non ai pazienti.
Effetti Collaterali
A parte alcuni specifici casi, gli effetti collaterali dei farmaci utilizzati in psichiatrica riguardano pochi aspetti generali.
Sedazione
La maggior parte dei farmaci psichiatrici è associato a un grado variabile di sedazione. Poichè molto spesso nei pazienti è presente insonnia, la sedazione può essere un effetto collaterale "desiderabile", a patto che il farmaco venga assunto alla sera e non rimangano gli effetti sedativi durante la giornata ("hang-over"). Inoltre la sedazione tende a ridursi nel giro di qualche giorno o settimana. Una buona terapia psicofarmacologica dovrebbe innanzitutto garantire una buona qualità del sonno durante la notte e una sensazione di energia durante la giornata.
I farmaci a profilo sedativo inoltre possono essere utilizzati a dosaggio minore per gestire l'ansia (ansiolisi). In generale possiamo dire che il confine tra "ansiolisi" e sedazione è una questione di dosaggio, e con alcuni farmaci - che hanno gradi di risposta molto individuali, può essere necessario "esplorare" la sensibilità della persona per trovare il dosaggio più adeguato allo scopo.
Per questo motivo spesso sono preferibili farmaci in gocce, potendone regolare i dosaggi in maniera più "fine". Allo stesso modo, farmaci con intervalli terapeutici più ampi (cioè la differenza tra dosaggio minimo e dosaggio massimo consentito) offrono flessibilità e versatilità maggiori.
Aumento di Peso
Alcuni farmaci psichiatrici portano ad aumento di peso, tramite sia un aumento che un cambiamento dell'appetito. Sebbene raramente, come nelle condizioni caratterizzate da calo dell'appetito e dimagrimento, questo effetto sia desiderabile, il più delle volte rappresenta un problema nel medio e lungo termine a causa che l'aumento di peso ha su altre condizioni come diabete e malattie cardiovascolari. Nella comune pratica psichiatrica purtroppo alcuni dei farmaci peggiori sotto questo punto di vista sono davvero irrinunciabili per la loro eccezionale efficacia. A ogni modo il controllo dell'alimentazione e l'attività fisica possono prevenire l'aumento di peso e indirettamente - migliorando il tono dell'umore, ridurre i dosaggi necessari di farmaco.
Monoterapie, politerapie
Fermo restando che è obbligo del medico prescrivere terapie meno invasive possibili, può capitare spesso di dover ricorrere a combinazioni di più farmaci per gestire alcune sindromi psichiatriche. I casi in cui la risoluzione completa del caso avvenga con un solo farmaco sono in effetti piuttosto rari se consideriamo con quale frequenza farmaci tipo le Benzodiazepine (ipnotico-sedativi) vengono utilizzate in associazione ad altre terapie in praticamente ogni tipo di disturbo psichiatrico.
I motivi che giustificano delle politerapie sono molto diversi. Spesso una terapia combinata aiuta a velocizzare e potenziare gli effetti di un singolo farmaco e può essere prescritta già in prima battuta. In altri casi farmaci molto diversi tra loro possono dover essere associati per agire su gruppi di sintomi molto differenti. Infine l'aggiunta di un secondo farmaco può aiutare a potenziare gli effetti non soddisfacenti di un primo farmaco.
È da chiarire che l'utilizzo di una politerapia non indica automaticamente un disturbo grave, ma dipende molto dagli obiettivi terapeutici condivisi tra medico e paziente.
Un modo per pensare alle politerapie è quello di immaginare i farmaci per "strati", in cui farmaci più "strutturali" gestiscono i sintomi principali del disturbo (ad esempio l'instabilità dell'umore) dai quali possono dipendere i sintomi "secondari"(ad esempio l'ansia) e residui (es. l'insonnia) che possono essere gestiti da terapie accessorie quando quelle strutturali da sole non siano efficaci.
